Hẹp van động mạch chủ: Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị

Tổng quát

Hẹp van động mạch chủ – hoặc hẹp van động mạch chủ – xảy ra khi van động mạch chủ của tim hẹp lại. Sự thu hẹp này ngăn van không thể mở hoàn toàn, làm giảm hoặc chặn dòng chảy của máu từ tim vào động mạch chính đến cơ thể (động mạch chủ) và đi đến phần còn lại của cơ thể.

Khi lưu lượng máu qua van động mạch chủ bị giảm hoặc tắc nghẽn, tim của bạn cần phải làm việc nhiều hơn để bơm máu cho cơ thể. Cuối cùng, việc làm thêm này hạn chế lượng máu mà nó có thể bơm và điều này có thể gây ra các triệu chứng cũng như có thể làm suy yếu cơ tim của bạn.

Điều trị của bạn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng của bạn. Bạn có thể cần phẫu thuật để sửa chữa hoặc thay thế van. Nếu không được điều trị, hẹp van động mạch chủ có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng về tim.

Chăm sóc bệnh van động mạch chủ tại Mayo Clinic

Các triệu chứng

Hẹp van động mạch chủ có nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng. Các dấu hiệu và triệu chứng hẹp van động mạch chủ thường phát triển khi hẹp van nặng. Một số người bị hẹp van động mạch chủ có thể không gặp các triệu chứng trong nhiều năm. Các dấu hiệu và triệu chứng của hẹp van động mạch chủ có thể bao gồm:

• Nghe thấy tiếng tim bất thường (tiếng thổi của tim) qua ống nghe
• Đau ngực (đau thắt ngực) hoặc căng tức khi hoạt động
• Cảm thấy ngất xỉu hoặc chóng mặt hoặc ngất xỉu khi hoạt động
• Khó thở, đặc biệt khi bạn vừa hoạt động
• Mệt mỏi, đặc biệt là trong thời gian tăng cường hoạt động
• Tim đập nhanh – cảm giác tim đập nhanh, rung rinh
• Ăn không đủ (chủ yếu ở trẻ em bị hẹp van động mạch chủ)
• Không tăng đủ cân (chủ yếu ở trẻ em bị hẹp van động mạch chủ)

Tác động làm suy yếu tim do hẹp van động mạch chủ có thể dẫn đến suy tim. Các dấu hiệu và triệu chứng suy tim bao gồm mệt mỏi, khó thở và sưng mắt cá chân và bàn chân.

Khi nào đến gặp bác sĩ

Nếu bạn có tiếng thổi ở tim, bác sĩ có thể khuyên bạn nên đến gặp bác sĩ tim mạch. Nếu bạn xuất hiện bất kỳ triệu chứng nào có thể cho thấy hẹp van động mạch chủ, hãy đến gặp bác sĩ.

Nguyên nhân

Trái tim của bạn có bốn van giúp máu lưu thông theo đúng hướng. Các van này bao gồm van hai lá, van ba lá, van động mạch phổi và van động mạch chủ. Mỗi van có các nắp (núm hoặc lá chét) mở và đóng một lần trong mỗi nhịp tim. Đôi khi, các van không mở hoặc đóng đúng cách, làm gián đoạn lưu lượng máu qua tim và có khả năng làm suy giảm khả năng bơm máu đến cơ thể của bạn.

Trong bệnh hẹp van động mạch chủ, van động mạch chủ nằm giữa buồng tim dưới bên trái (tâm thất trái) và động mạch chính đưa máu từ tim đến cơ thể (động mạch chủ) bị thu hẹp (hẹp).

Khi van động mạch chủ bị thu hẹp, tâm thất trái phải làm việc nhiều hơn để bơm một lượng máu đủ vào động mạch chủ và chuyển đến phần còn lại của cơ thể. Điều này có thể làm cho tâm thất trái dày lên và to ra. Cuối cùng, tim phải làm việc nhiều hơn có thể làm suy yếu tâm thất trái và tim của bạn nói chung, và cuối cùng có thể dẫn đến suy tim và các vấn đề khác.

Hẹp van động mạch chủ có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân, bao gồm:

• Khuyết tật tim bẩm sinh. Van động mạch chủ bao gồm ba nắp mô hình tam giác, khít nhau được gọi là van. Một số trẻ em sinh ra với van động mạch chủ chỉ có hai núm thay vì ba nút. Mọi người cũng có thể được sinh ra với một (một hai lá) hoặc bốn (bốn lá), nhưng những trường hợp này rất hiếm.

  Khiếm khuyết này có thể không gây ra vấn đề gì cho đến khi trưởng thành, lúc đó van có thể bắt đầu hẹp hoặc rò rỉ và có thể cần phải sửa chữa hoặc thay thế.

  Có van động mạch chủ bất thường bẩm sinh cần được bác sĩ đánh giá thường xuyên để theo dõi các dấu hiệu của các vấn đề về van. Trong hầu hết các trường hợp, các bác sĩ không biết tại sao van tim không phát triển đúng cách, vì vậy đó không phải là điều bạn có thể ngăn ngừa.

• Sự tích tụ canxi trên van. Theo tuổi tác, van tim có thể tích tụ canxi (vôi hóa van động mạch chủ). Canxi là một khoáng chất được tìm thấy trong máu của bạn. Khi máu liên tục chảy qua van động mạch chủ, cặn canxi có thể tích tụ trên nắp van. Những cặn canxi này không liên quan đến việc uống viên canxi hoặc uống đồ uống tăng cường canxi.

  Những khoản tiền gửi này có thể không bao giờ gây ra bất kỳ vấn đề nào. Tuy nhiên, ở một số người – đặc biệt là những người có van động mạch chủ bất thường bẩm sinh, chẳng hạn như van động mạch chủ hai lá – sự lắng đọng canxi dẫn đến cứng các đầu van. Sự xơ cứng này làm hẹp van động mạch chủ và có thể xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn.

  Tuy nhiên, hẹp van động mạch chủ liên quan đến tuổi tác ngày càng tăng và sự tích tụ canxi trên van động mạch chủ thường gặp nhất ở người lớn tuổi. Nó thường không gây ra các triệu chứng cho đến khi 70 hoặc 80 tuổi.

• Thấp khớp. Một biến chứng của nhiễm trùng liên cầu khuẩn, sốt thấp khớp có thể dẫn đến hình thành mô sẹo trên van động mạch chủ. Riêng mô sẹo có thể làm hẹp van động mạch chủ và dẫn đến hẹp van động mạch chủ. Mô sẹo cũng có thể tạo ra một bề mặt gồ ghề, trên đó có thể tích tụ cặn canxi, góp phần gây ra chứng hẹp van động mạch chủ sau này.

  Sốt thấp khớp có thể làm hỏng nhiều van tim và theo nhiều cách. Van tim bị hỏng có thể không mở hoàn toàn hoặc đóng hoàn toàn – hoặc cả hai. Trong khi sốt thấp khớp rất hiếm ở Hoa Kỳ, một số người lớn tuổi đã bị sốt thấp khớp khi còn nhỏ.

Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố nguy cơ của hẹp van động mạch chủ bao gồm:

• Tuổi lớn hơn
• Một số bệnh tim có sẵn khi sinh (bệnh tim bẩm sinh) như van động mạch chủ hai lá
• Tiền sử nhiễm trùng có thể ảnh hưởng đến tim
• Có các yếu tố nguy cơ tim mạch, chẳng hạn như tiểu đường, cholesterol cao và huyết áp cao
• Bệnh thận mãn tính
• Tiền sử xạ trị ở ngực

Các biến chứng

Hẹp van động mạch chủ có thể gây ra các biến chứng, bao gồm:

• Suy tim
• Đột quỵ
• Các cục máu đông
• Sự chảy máu
• Bất thường nhịp tim (loạn nhịp tim)
• Nhiễm trùng ảnh hưởng đến tim, chẳng hạn như viêm nội tâm mạc
• Tử vong

Phòng ngừa

Một số cách có thể để ngăn ngừa hẹp van động mạch chủ bao gồm:

• Thực hiện các bước để ngăn ngừa sốt thấp khớp. Bạn có thể làm điều này bằng cách đảm bảo rằng bạn đến gặp bác sĩ khi bị đau họng. Viêm họng không được điều trị có thể phát triển thành sốt thấp khớp. May mắn thay, viêm họng liên cầu khuẩn thường có thể dễ dàng điều trị bằng thuốc kháng sinh. Sốt thấp khớp phổ biến hơn ở trẻ em và thanh niên.
• Giải quyết các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Chúng bao gồm huyết áp cao, béo phì và mức cholesterol cao. Những yếu tố này có thể liên quan đến chứng hẹp van động mạch chủ, vì vậy bạn nên kiểm soát cân nặng, huyết áp và mức cholesterol nếu bạn bị hẹp van động mạch chủ.
• Chăm sóc răng và nướu của bạn. Có thể có mối liên hệ giữa nướu bị nhiễm trùng (viêm nướu) và mô tim bị nhiễm trùng (viêm nội tâm mạc). Tình trạng viêm mô tim do nhiễm trùng có thể làm hẹp động mạch và làm nặng thêm tình trạng hẹp van động mạch chủ.

Một khi bạn biết rằng bạn bị hẹp van động mạch chủ, bác sĩ có thể khuyên bạn nên hạn chế hoạt động gắng sức để tránh làm việc quá sức của tim.

Chẩn đoán

Để chẩn đoán hẹp van động mạch chủ, bác sĩ có thể xem xét các dấu hiệu và triệu chứng của bạn, thảo luận về bệnh sử của bạn và tiến hành khám sức khỏe. Bác sĩ có thể lắng nghe tim của bạn bằng ống nghe để xác định xem bạn có một tiếng thổi tim có thể chỉ ra tình trạng van động mạch chủ hay không. Một bác sĩ được đào tạo về bệnh tim (bác sĩ tim mạch) có thể đánh giá bạn.

Bác sĩ có thể yêu cầu một số xét nghiệm để chẩn đoán tình trạng của bạn và xác định nguyên nhân cũng như mức độ nghiêm trọng của tình trạng của bạn. Các thử nghiệm có thể bao gồm:

• Siêu âm tim. Thử nghiệm này sử dụng sóng âm thanh để tạo ra hình ảnh video về trái tim của bạn đang chuyển động. Trong quá trình kiểm tra này, các chuyên gia sẽ giữ một thiết bị giống như cây đũa phép (đầu dò) trên ngực của bạn. Các bác sĩ có thể sử dụng xét nghiệm này để đánh giá các buồng tim, van động mạch chủ và lưu lượng máu qua tim của bạn. Bác sĩ thường sử dụng xét nghiệm này để chẩn đoán tình trạng của bạn nếu họ nghi ngờ bạn bị bệnh van tim.

  Xét nghiệm này có thể giúp các bác sĩ xem xét chặt chẽ tình trạng của van động mạch chủ, nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng của bạn. Nó cũng có thể giúp bác sĩ xác định xem bạn có mắc thêm bệnh van tim hay không.

  Các bác sĩ có thể tiến hành một loại siêu âm tim khác được gọi là siêu âm tim qua thực quản để xem xét kỹ hơn van động mạch chủ. Trong thử nghiệm này, một đầu dò nhỏ gắn vào đầu ống được đưa xuống ống dẫn từ miệng đến dạ dày (thực quản) của bạn.

• Điện tâm đồ (ECG). Trong thử nghiệm này, các dây (điện cực) được gắn vào miếng đệm trên da của bạn sẽ đo hoạt động điện của tim bạn. Điện tâm đồ có thể phát hiện ra các buồng tim mở rộng, bệnh tim và nhịp tim bất thường.
• Chụp X-quang phổi. Chụp X-quang ngực có thể giúp bác sĩ xác định xem tim của bạn có mở rộng hay không, có thể xảy ra trong bệnh hẹp van động mạch chủ. Nó cũng có thể cho biết bạn có một mạch máu mở rộng (động mạch chủ) dẫn đến từ tim hoặc bất kỳ sự tích tụ canxi nào trên van động mạch chủ của bạn hay không. Chụp X-quang phổi cũng có thể giúp các bác sĩ xác định tình trạng phổi của bạn.
• Kiểm tra bài tập hoặc kiểm tra căng thẳng. Các bài kiểm tra tập thể dục giúp bác sĩ xem liệu bạn có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh van động mạch chủ trong quá trình hoạt động thể chất hay không và những xét nghiệm này có thể giúp xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh của bạn. Nếu bạn không thể tập thể dục, có thể sử dụng các loại thuốc có tác dụng tương tự như tập thể dục trên tim.
• Chụp cắt lớp vi tính tim (CT). Chụp CT tim sử dụng một loạt tia X để tạo ra hình ảnh chi tiết về tim và van tim của bạn. Các bác sĩ có thể sử dụng xét nghiệm này để đo kích thước của động mạch chủ và xem xét van động mạch chủ của bạn kỹ hơn.
• Chụp MRI tim. MRI tim sử dụng từ trường và sóng vô tuyến để tạo ra hình ảnh chi tiết về tim của bạn. Thử nghiệm này có thể được sử dụng để xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng và đánh giá kích thước của động mạch chủ.

• Thông tim. Xét nghiệm này thường không được sử dụng để chẩn đoán bệnh van động mạch chủ, nhưng nó có thể được sử dụng nếu các xét nghiệm khác không thể chẩn đoán tình trạng hoặc xác định mức độ nghiêm trọng của nó.

  Trong quy trình này, bác sĩ luồn một ống mỏng (ống thông) qua mạch máu ở cánh tay hoặc bẹn của bạn và dẫn nó đến động mạch trong tim bạn.

  Các bác sĩ có thể tiêm một loại thuốc nhuộm qua ống thông, giúp các động mạch của bạn có thể nhìn thấy được trên X-quang (chụp mạch vành). Điều này cung cấp cho bác sĩ của bạn một hình ảnh chi tiết về các động mạch tim và cách hoạt động của tim bạn. Nó cũng có thể đo áp suất bên trong buồng tim của bạn.

Điều trị

Điều trị hẹp van động mạch chủ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng của bạn, liệu bạn có đang gặp các dấu hiệu và triệu chứng hay không và nếu tình trạng của bạn trở nên tồi tệ hơn.

Nếu các triệu chứng của bạn nhẹ hoặc bạn không gặp phải các triệu chứng, bác sĩ có thể theo dõi tình trạng của bạn bằng các cuộc hẹn tái khám thường xuyên. Bác sĩ có thể đề nghị bạn thay đổi lối sống lành mạnh và dùng thuốc để điều trị các triệu chứng hoặc giảm nguy cơ biến chứng.

Cuối cùng, bạn có thể cần phẫu thuật để sửa chữa hoặc thay thế van động mạch chủ bị bệnh. Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể đề nghị phẫu thuật ngay cả khi bạn không gặp phải các triệu chứng. Nếu bạn đang phẫu thuật tim khác, các bác sĩ có thể tiến hành phẫu thuật van động mạch chủ cùng lúc.

Phẫu thuật để sửa chữa hoặc thay thế van động mạch chủ thường được thực hiện thông qua một vết cắt (vết mổ) ở ngực. Các phương pháp tiếp cận ít xâm lấn hơn có thể có sẵn và bác sĩ sẽ đánh giá bạn để xác định xem bạn có phải là ứng cử viên cho các thủ tục này hay không.

Nếu bạn bị hẹp van động mạch chủ, hãy cân nhắc đánh giá và điều trị tại trung tâm y tế có đội ngũ bác sĩ tim mạch đa ngành và các bác sĩ, nhân viên y tế khác được đào tạo và có kinh nghiệm đánh giá và điều trị bệnh van tim. Nhóm này có thể làm việc chặt chẽ với bạn để xác định phương pháp điều trị thích hợp nhất cho tình trạng của bạn.

Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm:

Sửa van động mạch chủ

Các bác sĩ phẫu thuật hiếm khi sửa van động mạch chủ để điều trị hẹp van động mạch chủ, và nói chung hẹp van động mạch chủ cần thay van động mạch chủ. Để sửa van động mạch chủ, bác sĩ phẫu thuật có thể tách các nắp van đã hợp nhất.

Balloon valvuloplasty

Các bác sĩ có thể tiến hành một thủ thuật sử dụng một ống dài, mỏng (ống thông) để sửa van bị hẹp (hẹp van động mạch chủ). Trong thủ thuật này, được gọi là nong van động mạch bằng bóng, bác sĩ sẽ luồn một ống thông có bóng ở đầu vào động mạch ở cánh tay hoặc bẹn của bạn và dẫn nó đến van động mạch chủ. Sau đó, bác sĩ thực hiện thủ thuật sẽ thổi phồng quả bóng để mở rộng lỗ van. Sau đó, quả bóng được xì hơi, ống thông và quả bóng được lấy ra.

Thủ thuật có thể điều trị hẹp van động mạch chủ ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Tuy nhiên, van có xu hướng hẹp trở lại ở người lớn đã làm thủ thuật, vì vậy, nó thường chỉ được thực hiện ở người lớn quá ốm để phẫu thuật hoặc những người đang chờ thay van, vì họ thường cần các thủ tục bổ sung để điều trị van bị hẹp. tăng ca.

Thay van động mạch chủ

Thay van động mạch chủ thường cần thiết để điều trị hẹp van động mạch chủ. Trong thay van động mạch chủ, bác sĩ phẫu thuật của bạn sẽ loại bỏ van bị hỏng và thay thế bằng van cơ học hoặc van làm từ mô tim của bò, lợn hoặc người (van mô sinh học).

Các van mô sinh học bị thoái hóa theo thời gian và cuối cùng có thể cần được thay thế. Những người bị hở van cơ học sẽ phải dùng thuốc làm loãng máu suốt đời để ngăn ngừa cục máu đông. Bác sĩ sẽ thảo luận với bạn về lợi ích và rủi ro của từng loại van và thảo luận loại van nào có thể phù hợp với bạn.

Các bác sĩ có thể thực hiện một thủ thuật ít xâm lấn hơn được gọi là thay van động mạch chủ qua máy (TAVR) để thay thế van động mạch chủ bị hẹp. TAVR có thể là một lựa chọn cho những người được coi là có nguy cơ biến chứng trung bình hoặc cao do phẫu thuật thay van động mạch chủ.

Trong TAVR, các bác sĩ sẽ chèn một ống thông vào chân hoặc ngực của bạn và dẫn nó đến tim của bạn. Sau đó, một van thay thế sẽ được đưa vào qua ống thông và dẫn đến tim của bạn. Bong bóng có thể làm giãn van, hoặc một số van có thể tự giãn nở. Khi van được cấy ghép, các bác sĩ sẽ rút ống thông ra khỏi mạch máu của bạn.

Các bác sĩ cũng có thể tiến hành thủ thuật đặt ống thông để đưa một van thay thế vào một van mô sinh học bị hỏng không còn hoạt động bình thường. Các quy trình đặt ống thông khác để sửa chữa hoặc thay thế van động mạch chủ tiếp tục được nghiên cứu.

Lối sống và biện pháp khắc phục tại nhà

Bạn sẽ phải tái khám định kỳ với bác sĩ để theo dõi tình trạng của mình. Bạn sẽ cần tiếp tục dùng tất cả các loại thuốc theo quy định.

Bác sĩ có thể đề nghị bạn kết hợp một số thay đổi lối sống có lợi cho tim vào cuộc sống của bạn, bao gồm:

• Ăn một chế độ ăn uống lành mạnh cho tim. Ăn nhiều loại trái cây và rau quả, các sản phẩm từ sữa ít béo hoặc không có chất béo, thịt gia cầm, cá và ngũ cốc nguyên hạt. Tránh chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa, và muối và đường dư thừa.
• Duy trì cân nặng hợp lý. Cố gắng giữ cân nặng hợp lý. Nếu bạn thừa cân hoặc béo phì, bác sĩ có thể khuyên bạn nên giảm cân.
• Hoạt động thể chất thường xuyên. Cố gắng đưa khoảng 30 phút hoạt động thể chất, chẳng hạn như đi bộ nhanh, vào thói quen thể dục hàng ngày của bạn.
• Quản lý căng thẳng. Tìm cách giúp kiểm soát căng thẳng của bạn, chẳng hạn như thông qua các hoạt động thư giãn, thiền định, hoạt động thể chất và dành thời gian cho gia đình và bạn bè.
• Tránh thuốc lá. Nếu bạn hút thuốc, hãy bỏ thuốc lá. Hỏi bác sĩ của bạn về các nguồn giúp bạn bỏ thuốc lá. Tham gia một nhóm hỗ trợ có thể hữu ích.

Đối với phụ nữ bị hẹp van động mạch chủ, điều quan trọng là phải nói chuyện với bác sĩ trước khi mang thai. Bác sĩ có thể thảo luận với bạn loại thuốc nào bạn có thể dùng một cách an toàn và liệu bạn có thể cần một thủ thuật để điều trị tình trạng van của mình trước khi mang thai hay không.

Bạn có thể sẽ cần sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ khi mang thai. Các bác sĩ có thể khuyến cáo những phụ nữ bị hẹp van nặng nên tránh mang thai để tránh nguy cơ biến chứng.

Chuẩn bị cho cuộc hẹn của bạn

Nếu bạn nghĩ mình bị hẹp van động mạch chủ, hãy hẹn gặp bác sĩ. Dưới đây là một số thông tin để giúp bạn chuẩn bị cho cuộc hẹn của mình.

Bạn có thể làm gì

• Lưu ý các hạn chế trước cuộc hẹn. Khi bạn đặt lịch hẹn, hãy hỏi xem bạn có cần làm gì trước không.
• Viết ra các triệu chứng của bạn, bao gồm bất kỳ triệu chứng nào dường như không liên quan đến bệnh van tim.
• Viết ra thông tin cá nhân chính, bao gồm tiền sử gia đình mắc bệnh tim, và bất kỳ căng thẳng lớn nào hoặc những thay đổi trong cuộc sống gần đây.
• Lập danh sách tất cả các loại thuốc, vitamin và chất bổ sung bạn dùng.
• Đi cùng một thành viên gia đình hoặc bạn bè, nếu có thể. Ai đó đi cùng bạn có thể giúp bạn ghi nhớ thông tin bạn nhận được.
• Hãy chuẩn bị để thảo luận về chế độ ăn uống và thói quen tập thể dục của bạn. Nếu bạn chưa ăn uống đầy đủ và tập thể dục, hãy sẵn sàng nói chuyện với bác sĩ về những thách thức bạn có thể gặp phải khi bắt đầu.
• Viết ra các câu hỏi để hỏi bác sĩ của bạn.

Đối với bệnh hẹp van động mạch chủ, một số câu hỏi cơ bản cần hỏi bác sĩ bao gồm:

• Điều gì có thể gây ra các triệu chứng hoặc tình trạng của tôi?
• Các nguyên nhân khác có thể gây ra các triệu chứng hoặc tình trạng của tôi là gì?
• Tôi sẽ cần những xét nghiệm nào?
• Điều trị tốt nhất là gì?
• Các lựa chọn thay thế cho cách tiếp cận chính mà bạn đang đề xuất là gì?
• Tôi có các tình trạng sức khỏe khác. Làm cách nào để có thể quản lý chúng cùng nhau một cách tốt nhất?
• Có những hạn chế nào tôi cần tuân theo không?
• Tôi có nên gặp bác sĩ chuyên khoa không?
• Nếu tôi cần phẫu thuật, bác sĩ nào đề nghị phẫu thuật van tim?
• Có thuốc thay thế chung cho loại thuốc bạn đang kê đơn không?
• Có tài liệu quảng cáo hoặc tài liệu in khác mà tôi có thể mang theo không? Bạn giới thiệu trang web nào?

Đừng ngần ngại hỏi những câu hỏi khác mà bạn có.

Những gì mong đợi từ bác sĩ của bạn

Bác sĩ có thể sẽ hỏi bạn một số câu hỏi, bao gồm:

• Các triệu chứng của bạn bắt đầu khi nào?
• Các triệu chứng của bạn có liên tục hay không thường xuyên?
• Các triệu chứng của bạn nghiêm trọng như thế nào?
• Điều gì, nếu có, dường như cải thiện các triệu chứng của bạn?
• Điều gì, nếu bất cứ điều gì, dường như làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bạn?